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L'arthroscopie est à la mode.

Peut-elle régler tous les problèmes dans la chirurgie de l'épaule ?

Bien que certaines écoles affirment que c'est le cas, il faut néanmoins rester prudent et objectif...

Effectuer une comparaison parfaitement honnête et objective est extrêmement difficile, voire impossible.
Pourquoi ? Tout simplement, parce que l'arthroscopie comme la mini-open permettent de faire des choses très semblables, avec chacune, des inconvénients ET des avantages sur l'autre.

C'est pourquoi chaque chirurgien se forge son expérience, au gré de sa formation, de ses aptitudes particulières pour telle ou telle technique.

Il sera persuadé que sa manière de faire est sans doute la meilleure, et tentera parfois de le prouver en publiant des articles scientifiques.

Permettez-moi de rester plus modeste...

J'ai eu la chance d'avoir un maître qui m'a appris qu'il n'y avait pas nécessairement un chemin unique pour atteindre son but, mais que bien des méthodes différentes, permettaient souvent d'obtenir un résultat équivalent.

Je vous exposerai donc, de manière parfaitement subjective, les raisons pour lesquelles j'utilise la mini-open plutôt que l'arthroscopie dans les réparations de coiffe.
La chirurgie de l'épaule a de multiples indications.

Les plus fréquentes sont liées à la pathologie de la coiffe des rotateurs, qu'il s'agisse de rupture de coiffe, de tendinopathies calcifiantes, ou encore de lésions du long biceps ( SLAP ).
On rencontre également des lésions des bourrelets glénoïdiens.
Concernant les tissus mous, on comptabilise également les lésions d'instabilité chronique, subluxations, ou luxations à répétition.
Enfin, il existe toutes les pathologies ostéo-cartilagineuses, avec en tête, l'omarthrose et la nécrose. Peu fréquente dans notre région, la polyarthrite rhumatoïde, occupe une place non négligeable dans certaines contrées.
La traumatologie, quant à elle, est quasiment inaccessible à un traitement arthroscopique.

Le vieil adage "Grand Chirurgien, Grande incision..." , n'est certainement plus de mise aujourd'hui, et nous essayons d'être le mois agressif possible lors de l'exécution de nos gestes chirurgicaux.

La clé de la réussite de cette chirurgie est d'obtenir le meilleur rapport inocuité / efficacité.
C'est dans ce but que l'arthroscopie a été développée.
Elle a d'abord commencé en Europe dans les années 1960, par la chirurgie méniscale, puis s'est étendue aux articulations de la hanche, de coude, de la cheville et à 'épaule à la fin des années 1980.
A cette époque, j'étais à Strasbourg, dans le service du Pr. SCHVINGT, et Jean-François KEMPF, alors P.H.U et futur Chef de Service, s'est intéressé à cette chirurgie et a commencé à la développer.

Dans un premier temps, nous ne disposions que des instruments conçus pour la chirurgie du genou, et il a fallu adapter ces derniers à l'épaule, où les problèmes rencontrés, sont sensiblement différents.

Malheureusement, l'application de recettes toutes faites est difficilement envisageable du fait de l'existence de nombreux impondérables.
Par exemple, même en utilisant une arthro-pompe, qui permet un lavage continu de l'articulation, un saignement important, compromet la visibilité de manière significative...
Les techniques se sont significativement améliorées depuis cette époque préhistorique, mais il reste néanmoins très difficile d'effectuer un geste arthroscopique complexe dans l'épaule sous arthroscopie, même si, comme moi, on a "grandi" dans une école où cette dernière était pratique courante...
Certains chirurgiens ont néanmoins persisté dans cette voie, et exécutent un grand nombre d'interventions par cette technique, avec succès (
Par exemple le Dr. LAFOSSE à Annecy )

Lors de mon installation en privé à Arnault TZANCK, en 1994, j'ai donc recherché de nouvelles voies, en gardant à l'esprit cet équilibre entre voie d'abord peu invasive et "performance" chirurgicale.

Au fil des années, j'ai acquis une certaine expérience et ma pratique actuelle me semble un bon compromis, réservant encore une partie de mon activité sur l'épaule à l'arthroscopie.

Tout d'abord , voyons quelles sont les indications chirurgicales, pour lesquelles j'utilise les techniques arthroscopiques.





1° Les lésions isolées du long biceps

Lorsqu'un patient présente une pathologie du long biceps, isolée, à type de tendinite chronique, et que les douleurs, invalidantes ne sont calmées par aucun moyen médical, on peut envisager une ténotomie sous arthroscopie.
Ce geste simple, permet d'effectuer une simple section du tendon à son insertion sur la glène, et éventuellement d'en résequer un segment.
J'ai pour ma part abandonné les ténodèses ( refixation du long biceps dans la gouttière bicipitale après section), beaucoup de mes patients ayant présenté d'importantes douleurs persistantes malgré cette intervention.

Ce geste simple et palliatif, permet d'obtenir un soulagement important dans la majorité des cas. Son principal inconvénient est d'ordre esthétique, puisqu'il induit fréquemment une rétraction du chef externe du biceps, donnant un aspect "à la Popeye".

Les SLAP lésions ( Superior Labrum Anterior Posterior ), sont des lésions un peu particulières, qui consistent en un arrachement de l'insertion du long biceps sur son insertion glénoïdienne.
L'histoire clinique est souvent en relation avec une chute en avant où le patient s'est retenu avec le bras étendu.
Il en existe plusieurs types ( voir figure ),mais entre mes mains, les réinsertions de SLAP donnent un mauvais résultat.
J'effectue donc une régularisation du labrum dans les types 1, 3 et 4 et souvent une ténotomie dans le type 2.

La tenotomie du long biceps

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2° Les lésions des bourrelets glénoïdiens.

Les bourrelets sont à l'épaule ce que les ménisques sont au genou : des croissants cartilagineux qui limitent la mobilité des pièces osseuses et protègent le cartilage.
Ils peuvent être lésés dans certains cas comme par exemple une luxation d'épaule. Un fragment peut être libéré dans l'articulation ou une languette partiellement déchirée, venir se coincer dans certains mouvements.
La clinique est souvent évocatrice, avec sensations de blocages douloureux de l'épaule, fréquemment antérieure, avec une notion de traumatisme, soit en luxation ou sub-luxation ou un mécanisme identique à celui de la SLAP.

Le traitement, comme pour le genou, consiste à effectuer une régularisation du bourrelet et / ou à extraire les éventuels corps étrangers.
3° Les tendinopathies calcifiantes.

Il en existe plusieurs sortes, mais je réserve dorénavant mes arthroscopies aux rares cas d"abcès calcifiants", avec , radiologiquement, une grosse calcification ovalaire isolée.
En effet, dans ce cas, on retrouve à l'intervention, une boursouflure intra- tendineuse, contenant un agglomérat pâteux, ayant l'aspect et la consistance de la pâte dentifrice.
Une évacuation sous arthroscopie, permet souvent de résoudre ce type de pathologie.
A l'inverse, les calcifications diffuses, signent plutôt une souffrance du tendon et sont une conséquence plutôt qu'une cause.
Dans ce cas, les meilleurs résultats sont obtenus par un geste classique d'excision de la zone tendineuse pathologique associée à une suture.
Pour moi, ce geste correspond à une réparation de coiffe et ressort de la mini-open.
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Quelle est la meilleure façon de réparer une coiffe ?
Le principe d'une réparation de coiffe, est d'effectuer une acromioplastie pour protéger la réparation, en donnant plus d'espace à la coiffe, d'effectuer un débridement pour enlever les adhérences, de retrouver la coiffe résiduelle, d'en exciser le tissu pathologique et de "refermer le trou" en suturant si possible la coiffe à sa position initiale.
La refixation de la coiffe peut s'effectuer par des points de suture tendon-tendon, par des points trans osseux ou encore par des ancres implantées dans l'os.
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J'effectue toujours un abord supéro externe ( Fig. 1), qui part 1 cm au dessus du bord antérieur de l'acromion et se prolonge vers le bas d'environ 3 cm dans le sens des fibres deltoïdiennes.
Ceci permet de ne pas couper les fibres du deltoïde, puis d'effectuer une acromioplastie, qui permet d'avoir une excellente vision une fois effectuée.

J'ai abandonné le principe des ancres, qui dans mon expérience donnaient souvent des douleurs résiduelles. Il semble que l'épaule supporte mal les corps étrangers.
J'utilise donc des fils de suture ( mixtes résorbables+ non résorbable dans la suture sans tension tendon-tendon et non résorbables dans les points trans osseux).
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En arthroscopie, on effectue 2 ou plus souvent trois incisions. ( Fig. 2)
La première est postérieure et permet l'introduction de l'arthroscope, la seconde est antérieure et sert à introduire un trocart qui permet une circulation d'eau et le passage d'instruments. La troisième est externe et permet de faire les noeuds qui vont refixer la coiffe.
Un article de l'équipe du CHU de Nice (service de Pascal BOILEAU) est disponible sur le site de Maîtrise Orthopédique, un autre article intéressant est celui de CHAROUSSET et collègues
En théorie donc, il n'y a que peu d'arguments pour opter pour une technique ou pour une autre.

Mais...

Je laisse à votre appréciation les réflexions suivantes :
• L'imagerie pré opératoire n'est pas d'une fiabilité absolue. En effet, on voit parfois un aspect de rupture massive qui laisse augurer d'une réparation difficile, puis l'on se trouve opératoirement, en présence d'un tendon d'excellente qualité, qui s'est tout simplement rétracté après la rupture, et qui peut être ramené facilement en place . Inversement, un aspect de petite rupture, peut cacher une zone étendue de tendon abrasé et de mauvaise qualité autour de cette dernière, obligeant à une excision beaucoup plus importante que prévue, et donc à une réparation beaucoup plus difficile que prévue ( voir à ce propos
cet article ).

• La pratique de la réparation sous arthroscopie présente une longue courbe d'apprentissage, et même une fois maîtrisée, le temps d'intervention reste supérieur à celui d'une mini open, d'où un risque de morbidité accru.

• Dans certains cas, le but de l'intervention est de réparer le tendon, mais la situation opératoire peut faire constater que cette réparation est impossible ( tendon trop dégénératif, impossibilité de le ramener en position anatomique, etc...). Dans ces cas, relativement rares, il me suffit d'agrandir l'incision de quelques centimètres, et de passer dans le même temps opératoire à une prothèse inversée ( il y a même quelques cas encore plus rares, où , ayant prévu une prothèse, j'ai pu l'éviter et réparer le tendon ).

Etre chirurgien libéral implique d'utiliser des techniques fiables et de minimiser les risques pour le patient.
Les situations décrites ci-dessus, impliquent parfois que le patient soit opéré une seconde fois par une technique conventionnelle si le geste arthroscopique n'a pu être réalisé. Même si ce n'est que dans un faible pourcentage de cas, je préfère que ce ne soit en aucun cas...et donc malgré une cicatrice un peu plus grande, mais unique et souvent peu visible après une année, je préfère utiliser la mini-open.

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