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Les pathologies de la coiffe sont regoupées sous le terme de tendinopathies. Elles désignent les atteintes des tendons, le plus fréquemment touché d'entre eux étant le sus épineux.
Ces tendinopathies sont le plus souvent d'origine dégénérative, survenant après 50 ans, et liées à un déséquilibre entre les tendons de la coiffe des rotateurs !qui stabilisent l'épaule) et le muscle deltoïde (qui provoque l'élévation de l'épaule).
De manière exceptionnelle, on peut retrouver des ruptures de tendon de la coiffe chez des gens jeunes, ce qui est majoritairement lié à un traumatisme violent.
Enfin, nous parlerons des tendinopathies calcifiantes qui peuvent prendre plusieurs formes dont l'origine est différente.
Nous verrons également quels sont les examens complémentaires recommandés en fonction des résultats de l'examen clinique.
Pour chacune de ces pathologies, nous essaierons de retenir des points clés, qui nous permettront d'affiner le diagnostic.
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1° L'anamnèse



Points importants :

• Notion d'apparition progressive
• Effort de soulèvement récent ou chute =
Signe d'alarme ( rupture sur coiffe déjà endommagée ?)
• Douleur insomniante = Signe d'alarme ( prévoir arthroscanner si l'examen clinique est anormal)

2° L'examen clinique



Points importants :

• Signe de Jobe positif ( diminution de la force du sus épineux, avec ou sans douleur)=
Signe d'alarme ( possibilité de rupture du sus épineux )
• Jobe fortement positif ET RE1 contrariée positive=
Probable rupture importante du sus épineux avec extension en arrière au sous épineux

Tout examen clinique anormal doit faire demander des examens complémentaires.
Si l'on a le moindre soupçon de gravité (possibilité de lésion transfixiante du tendon), l'arthroscanner sera l'examen de choix.
C'est en effet le seul qui permet d'affirmer avec certitude qu'il existe une lésion transfixiante et qui permet à la fois d'estimer son importance ainsi que sa situation.
Une échographie ne sera pas plus précise qu'un bon examen clinique, l'IRM quant à elle à une résolution beaucoup plus faible que celle de l'arthroscanner. Ce dernier est donc l'examen indispensable en cas de suspicion de lésion de la coiffe.



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3° Les résultats de l'imagerie :



L'arthroscanner peut vous apporter trois types de résultats.

- En cas de
lésion transfixiante, il faut adresser le patient sans tarder au chirurgien, car, une lésion transfixiante ne guérit jamais spontanément et s'aggrave progressivement avec le temps. Non seulement la lésion va s'étendre, mais de plus le tendon rompu va progressivement dégénérer et s'infiltrer de tissus graisseux.
Ceci veut dire que si on laisse évoluer trop longtemps une rupture transfixiante, la réparation chirurgicale sera beaucoup plus difficile, mais surtout, le résultat clinique sera nettement moins bon que si cette lésion est traitée précocement.

-L'arthroscanner peut également montrer ce que l'on appelle une
lésion partielle. Il s'agit en fait d'une fissuration de la face profonde du tendon.
L'ensemble des études prospectives et rétrospectives menées à ce jour indique que la grande majorité (plus de 90 %) de ces lésions évoluent vers une rupture transfixiante. Il semble que sur un plan anatomopathologique, ces lésions de la face profonde mettent en évidence un tendon déjà pathologique qui ne demandera qu'à se rompre secondairement. Néanmoins, si la symptomatologie est relativement modérée, on peut dans un premier temps se contenter d'un traitement fonctionnel par rééducation visant à rééquilibrer l'épaule en renforçant l'action des muscles abaisseurs. on peut également envisager d'effectuer une infiltration de corticoïdes. Si la symptomatologie n'a pas régressé dans les trois mois qui suivent le traitement fonctionnel, il faudra vraisemblablement en passer par la chirurgie.

- Si l'arthroscanner est
normal, cela ne veut pas dire que le tendon est intact. En effet, l'arthroscanner permet de visualiser la face profonde du tendon, et tant qu'il n'y a pas de rupture transfixiante, la face supérieure du tendon n'est pas visible à l'arthroscanner, or, la plupart des lésions dégénératives étant liées à une abrasion progressive de la face supérieure du tendon, même si ce dernier ne mesure plus que quelques millimètres d'épaisseur, l'arthroscanner restera normal.
Dans ce cas, il est conseillé d'entamer un traitement fonctionnel comme indiqué plus haut en y associant éventuellement un maximum de trois infiltrations de corticoïdes.
En absence d'amélioration au-delà d'un délai de trois mois, il est conseillé d'effectuer une arthroscopie qui permettra d'établir un diagnostic précis des lésions et éventuellement d'y associer une acromioplastie.

La dégénérescence graisseuse

Décrite par GOUTALLIER, elle est un facteur pronostique important à prendre en compte dans le diagnostic.
En effet, elle détermine pour une part, les chances de succès ou d'insuccès d'une éventuelle réparation.
Elle est subdivisée en 4 stades, sachant que les stades 1 et 2 laissent espérer un bon résultat en cas de réparation, que le stade 3 est "limite" et que le stade 4 déconseille fortement une réparation (risque de récidive et/ou de mauvais résultat très important)
Cette dégénérescence graisseuse est déterminée par l'arthroscanner et se définit comme suit:


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Se subdivise en traitement des lésions non perforantes et traitement des lésions perforantes.

1° Les lésions non perforantes

Le traitement vise à essayer de rétablir un équilibre musculaire correct et à supprimer l'inflammation chronique.
Ce traitement est un traitement de fond et doit être poursuivi pendant 3 à 6 mois avant d'envisager d'autres solutions.


le traitement médical est le suivant :

REEDUCATION : axée sur le travail actif des abaisseurs de l'épaule afin de les renforcer et de recentrer la coiffe, elle s'accompagnera le cas échéant de physiothérapie antalgique.
TRAITEMENT MEDICAL ASSOCIE : Il sera prescrit dans la phase aigüe , pour une durée limitée et en absence de contre indications. Il sera basé sur des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des antalgiques. Sa durée ne dépassera pas quinze jours.

Si à l'issue de ce délai il n'y a pas d'amélioration suffisante, des infiltrations de corticoïdes dans la bourse sous acromiale pourront être essayées. Néanmoins, dans ce cas, il est IMPERATIF de ne pas dépasser trois infiltrations, car bien que masquant la douleur, les corticoïdes peuvent induire une fragilisation tendineuse majorant le risque de rupture.


En cas d'insuccès de ces différentes thérapeutiques à l'issue de ce traitement et à fortiori si le patient est porteur d'un acromion type 2 ou 3, on pourra envisager une
acromioplastie sous arthroscopie, qui permettra de "remodeler" l'acromion à l'aide de fraises motorisés par technique endoscopique et d'effectuer en même temps un bilan "de visu " de l'état de la coiffe.
Le délai de récupération de l'indolence en cas de succès de cette intervention est de l'ordre de trois mois en moyenne, incluant dans les suites opératoires, une rééducation bien menée.

Un cas particulier est celui des lésions non perforantes de la face profonde de la coiffe. En effet, si ces lésions sont très douloureuses et résistantes au traitement médical, elles relèvent pour beaucoup de chirurgiens de l'épaule d'un traitement chirurgical relativement précoce. Ces lésions évoluent souvent vers un "feuilletage " de l'épaisseur tendineuse et fréquemment vers une lésion transfixiante si elles ne sont pas traitées.

2° Les lésions perforantes

Deux cas "classiques" se présentent :
les lésions traumatiques, avec un tendon de bonne qualité se désinsérant de son attache lors d'un traumatisme, et les lésions dégénératives résultant d'une usure tendineuse et aboutissant à le formation d'un "trou". On peut assez fréquemment voir un "mix" de ces deux lésions, avec un tendon dégénératif fragilisé se rompant à la faveur d'un traumatisme minime.
Ces deux types de lésions nécessitent un traitement chirurgical, qui pourra parfois être réalisé par technique arthroscopique dans le cas de petites lésions traumatiques récentes, mais qui sera le plus souvent réalisé par technique chirurgicale "conventionnelle" idéalement par technique dite de "mini-open".
La difficulté chirurgicale et le résultat seront bien entendu fonction d'un certain nombre de facteurs, car on retrouve tout un éventail de lésions possibles, de la petite désinsertion distale jusqu'à la disparition complète de la coiffe (tête chauve) .

Voici un résumé de ces facteurs :
Enter the name for this tabbed section: Facteurs pronostiques
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Enter the name for this tabbed section: Arbre décisionnel
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Les principes de l'intervention seront toujours les mêmes:

• Une acromioplastie large, permettra de libérer de l'espace au dessus de la coiffe
• Une excision des berges de la rupture en excisant le tendon malade, afin d'effectuer une réparation avec du tendon sain.
• Une suture sans tension , tendon sur tendon en cas de "trou", ou réinsertion distale en cas de désinsertion.
si la suture tendon-tendon s'avère impossible, il faudra envisager un lambeau de comblement ( à partir du deltoïde ou d'un autre muscle), néanmoins cette technique est à éviter car l'ensemble des muscles de la coiffe et surtout le deltoïde, sont indispensables en cas de mise en place secondaire d'une prothèse inversée et le lambeau va priver le patient d'une partie de ces muscles.

Voici un exemple de réparation "simple" par technique de Mini-Open >>



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Un cas particulier est celui de l'omarthrose excentrée.
Il s'agit d'une vaste rupture ancienne de la coiffe, irréparable, avec ascension secondaire de la tête humérale au contact de l'acromion entrainant une arthrose globale, omo-humérale et acromio humérale.
Dans ce cas, le traitement pourra être soit palliatif ( acromioplastie + débridement sous arthroscopie), soit curatif (prothèse inversée).

La pose d'une
prothèse d'épaule de type inversée ( TESS®, DELTA 3® AEQUALIS®)est à réserver aux patients "demandeurs" et actifs.
Dans ces cas extrêmes il s'agit du seul moyen de retrouver une certaine mobilité active , mais les résultats sont peu comparables à ceux d'une réparation sur coiffe en bon état.

Si le patient est surtout handicapé par la douleur, mais que son niveau d'activité ou son âge contre-indiquent la prothèse, on peut proposer un
débridement arthroscopique associé à une acromioplastie. Ce geste, bien que seulement palliatif, permet en général d'obtenir, pendant une durée de quelques mois à quelques années, une bonne sédation des douleurs au prix d'une intervention peu agressive.


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Voici un schéma des suites opératoires typiques d'une réparation de coiffe.
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La rééducation est fondamentale !

Il
faut savoir que malheureusement, la rééducation et la récupération après chirurgie de l'épaule sont longues et difficiles, en particulier lorsqu'elles sont comparées à celle d'un remplacement prothétique de hanche ou de genou. Néanmoins, si les conditions sont réunies le résultat final peut être tout à fait bon. Il faut simplement bien prévenir le patient avant l'intervention, car sa coopération ( et son moral) sont essentiels à l'obtention du résultat final.

La
rééducation se déroule en trois phases essentielles :

A) La cicatrisation

Elle
concerne les 6 premières semaines après l'intervention et correspond au temps de cicatrisation des sutures tendineuses. Pendant cette période, la rééducation sera purement passive , effectuée par le kinésithérapeute et le patient devra éviter de solliciter son épaule de manière active.

B) La rééducation active

sera
entreprise de la sixième semaine au sixième mois. Elle permettra de récupérer des amplitudes physiologiques, d'abord passivement, puis activement par un travail en douceur visant à retrouver une mobilité active de l'épaule.

C) La récupération active
s'étendra
du sixième mois à la fin de la première année. Elle permettra de retrouver progressivement une force correcte de l'épaule opérée par des exercices quotidiens.

Quelques précisions

La disparition des douleurs est généralement précoce , elle est déja nettement significative quelques jours à peine après l'intervention et va en s'améliorant régulièrement. Une absence de récupération sur la douleur doit faire suspecter l'apparition d'une algo-neuro-dystrophie qui devra être traitée par les moyens habituels.
La rééducation de l'épaule progresse habituellement par paliers et non de façon continue. La durée de ces paliers est fonction de chacun des patients. Le patient doit donc être averti de ce fait et ne pas se désespérer s'il ne constate que très peu de progrès pendant un certain temps.
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Comme dans tout geste chirurgical, le risque de complications existe.

Les complications infectieuses sont exceptionnelles.

En ce qui concerne la chirurgie de l'épaule et en particulier la chirurgie de la coiffe des rotateurs, le risque est représenté majoritairement par un
syndrome neuro-algo-dystrophique, qui peut éventuellement se compléter par une capsulite rétractile.

Ce type de complication est relativement fréquent ( environ 5%), et bien que l'on ne puisse prédire avec certitude quel patient aura ou n'aura pas cette complication, il faut retenir que :

• La fréquence est plus élevée chez la femme que chez l'homme.
• Cette complication est plus fréquente chez des patients ayant un profil psychologique anxiogène.
• L'existence d'un antécédent similaire augmente les risques.

De toute manière, en cas de suspicion de syndrome algo-dystrophique, il est conseillé de mettre rapidement en route un traitement par calcitonine et de réduire ou même suspendre la rééducation durant la phase aiguë.

Ces syndromes sont habituellement résolutifs, mais peuvent parfois retarder la rééducation de plusieurs mois.

Attention également au patient indiscipliné qui ne respecte pas les consignes post-opératoires, et/ou au kinésithérapeute trop "enthousiaste". Le risque de rupture itérative reste important jusqu'à la fin du quatrième mois post opératoire et doit être soigneusement mesuré.
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En conclusion, voici les points à retenir :

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