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Bien que la plupart des instabiltés chroniques soient post traumatiques, certaines d'entre elles sont de véritables pathologies acquises ou congénitales.

Quand doit-on parler d'instabilité chronique ?

On estime en général qu'une instabilité chronique peut être évoquée si le patient présente plus de trois luxations d'épaule dans la même année.

Bien entendu, il existe des signes cliniques tout à fait nets, associés bien souvent à une anamnèse parlante.

La majorité des instabilités chroniques sont antéro-inférieures, mais on peut retrouver également des atteintes postérieures ou des atteintes multi-directionnelles.

Par ailleurs, chez certains patients, on retrouve des phénomènes de sub-luxation plutôt que de luxations vraies. Ceci a été également décrit sous le terme d'épaule douloureuse instable ou EDI.

Outre l'examen clinique, une fois de plus, l'arthroscanner s'avère être un examen extrêmement fiable.


l'anamnèse

On retrouve habituellement une notion de traumatisme initial, généralement une luxation antéro-inférieure survenue à la suite d'un traumatisme violent.
Par la suite, le patient décrit la survenue d'autres luxations à la suite de traumatismes minimes, ou même en dormant.
Une variante de ce phénomène concerne les subluxations à répétition qui n'aboutissent pas un phénomène de luxation complète, mais plutôt une sensation de déboîtement partiel suivi d'une remise en place automatique. À ce stade, le patient n'a plus confiance en son épaule et l'un des tests spécifiques consiste à reproduire ce mouvement. Il s'agit du relocation test pour les anglophones, appelé également test d'appréhension à l'armé..
L'examen de l'épaule va comprendre un certain nombre de tests spécifiques qui sont décrits ci-dessous.

Les tests

• Le tiroir antéro- postérieur permet de déclencher une sensation de douleur lors du tiroir antérieur au niveau de l'interligne gléno-huméral. Effectué de manière bilatérale, ce test permet de comparer la mobilité des deux épaules et donc de constater s'il existe une laxité anormale.



• Le sulcus test

consiste à effectuer une traction inférieure sur le bras, entraînant en cas de laxité anormale une dépression entre la tête humérale et l'acromion.
il signe l'existence d'une laxité antéro-inférieure.
Le test d'appréhension à l'armé consiste à élever le bras en abduction à 90°, coude plié, puis à exercer une rotation externe passive forcée.
En cas de test positif, le patient à la sensation que son épaule va se luxer.
Si le test est effectué couché, le simple fait d'appliquer la paume sur la face antérieure de l'épaule pour contrer le déplacement antérieur fait disparaître la sensation d'appréhension.
Le test de Gagey

Consiste à bloquer l'omoplate d'une main, puis à effectuer une abduction passive. Si l'élévation passive dépasse 120° sans déplacement de l'omoplate, le test est positif et signe une laxité capsulaire anormale.
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Les lésions anatomiques

On peut retouver un grand nombre de lésions, allant de la simple distension capsulaire, en passant par les lésions du labrum ( lésion de Bankart) jusqu'aux lésions ostéo-cartilagineuses de la glène (éculement de la glène, fracture partielle du bord de la glène), toutes ces lésions pouvant bien entendu être combinées.
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Les traitements

Quelle que soit la technique utilisée, le traitement chirurgical est à peser avec circonspection, les complications techniques de ces interventions pouvant être importantes (lésion du nerf sous scapulaire, du nerf musculo-cutané, du plexus brachial, démontage du matériel ou récidive).
Il existe également un risque d'arthrose d'apparition accélérée en cas de retension capsulaire exagérée ou dans le cas d'une butée placée de façon trop externe.

Un traitement fonctionnel par rééducation active, visant à renforcer la sangle musculaire antérieure, doit toujours être mené préalablement à toute indication chirurgicale.

Classiquement, on retrouve deux types de traitements chirurgicaux.

• La butée
est réalisée par chirurgie conventionnelle et consiste à prélever l'apophyse coracoïde et à la fixer dans le prolongement de la glène. Ceci permet d'augmenter la distance que devra parcourir la tête humérale avant de se luxer. cette intervention est souvent complétée par un geste de renforcement capsulaire et/ou de retension (Intervention dite de PATTE)


• La retension capsulaire
est réalisée sous arthroscopie et permet de retendre la capsule antérieure et/ou le labrum en les fixant à la glène avec des ancres ( cette intervention est communément appelée Bankart sous arthroscopie).

Ces traitements ont des indications différentes et des résultats qui ne sont pas similaires.
Si le geste sous arthroscopie paraît séduisant, il ne s'adresse qu'à une minorité de patients car le taux de récidive peut être important si l'indication est mal posée (jusqu'à 25% selon certaines séries) ,voir le tableau ci dessous pour les contre-indications.
La butée quant à elle offre un taux de récidive beaucoup moins important à condition de respecter scrupuleusement le technique opératoire et en particulier le positionnement de la coracoïde qui doit être à la fois affleurante et positionnée très bas sur la glène. Dans ce cas, le taux de récidive est habituellement inférieur à 5%
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La rééducation

Durera environ trois mois.
Il est très important de proscrire toute rotation externe durant les six premières semaines, afin de ne pas solliciter en tension la capsule articulaire antérieure qui a été réparée.
La reprise des activités de manutention lourde ou de sports impliquant l'épaule ne se fera qu'à partir du sixième mois.

L'instabilité multi-directionnelle

est une pathologie à part.
Piègeuse, elle peut être suspectée par l'interrogatoire du patient et confirmée par l'examen.
Il s'agit de patients ayant un profil psychologique particulier,anxieux et/ou névrotique, capables très souvent de provoquer une luxation volontaire. Ces patients sont souvent hyperlaxe et présentent à l'examen, une épaule particulièrement instable, aussi bien en antérieur qu'en postérieur et en inférieur.
Chez ces patients, le traitement chirurgical est systématiquement un échec. Il faut donc impérativement les orienter vers un traitement fonctionnel.
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